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事前アンケート（わかる範囲で結構です）

再生方法   　　　 　　　

その他：
築年数   　　 　　 　　

築年数： 年
構造・規模   　　 　

床面積： 坪
屋根   　　 　

その他：
改修履歴  

改修年： 年　　 改修内容：

改修年： 年　　 改修内容：

改修年： 年　　 改修内容：

改修年： 年　　 改修内容：

（改修内容の記入例：リフォーム・震災・浸水・火災等）
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